Introducción

El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de recurrencias frecuentes, recuperación incompleta y funcionamiento interepisódico insatisfactorio. En consecuencia, el tratamiento de los episodios agudos maníacos y depresivos es tan importante como la prevención de las recurrencias y el alcance de una recuperación interepisódica sintomática y funcional adecuada. Los profesionales deben ser conscientes de la necesidad de prevenir los episodios y alentar a los pacientes para lograr una vida satisfactoria.

De acuerdo con lo referido por Goodwin y Jamison, el trastorno bipolar se corresponde con un modelo de inestabilidad, ya que ésta es la principal disfunción de estos pacientes. Los cambios de la estructura y de la duración del sueño que se observan tanto en los episodios maníacos como en los depresivos se relacionan con la fisiopatología del trastorno. En un principio, estos cambios se intentaron situar en el contexto de una alteración circadiana generalizada. Asimismo, se mencionó la importancia de los factores externos que alteran el ritmo circadiano, como los viajes, y su relación con la aparición de nuevos episodios de la enfermedad. Se prestó especial interés en la relación entre los estresores psicosociales y los cambios de los ritmos biológicos. La modificación de la rutina requiere que el organismo mantenga sincronizados los ritmos de sueño-vigilia, apetito, energía y vigilancia. Un viaje breve o el comienzo de una actividad física pueden modificar la rutina y, en última instancia, los ritmos circadianos.

El principal factor ambiental o zeitgeber que determina el reloj circadiano es la salida y la puesta del sol. No obstante, los factores sociales que establecen la temporalidad del trabajo, la alimentación y otros hábitos cotidianos también contribuyen con el establecimiento de los ritmos circadianos. De acuerdo con la hipótesis del zeitgeber social, en los sujetos vulnerables a la aparición de un trastorno del estado de ánimo, los cambios sociales pueden afectar estos ritmos y desencadenar nuevos episodios del trastorno. Además, determinados acontecimientos vitales funcionarían como perturbadores activos de los ritmos sociales y circadianos. Respecto de la alteración del reloj corporal de los pacientes con trastornos del estado de ánimo, la exposición a la luz es importante en la etiología y el tratamiento de los trastornos estacionales debido a que sincroniza los ritmos biológicos. La información sobre la interacción entre los factores ambientales físicos y sociales es escasa, lo cual dificulta la evaluación de su importancia en la regulación de los ritmos biológicos.

De acuerdo con un modelo de enfermedad, los sujetos con riesgo elevado de padecer un trastorno del estado de ánimo a causa de antecedentes personales o familiares, tienen mayores probabilidades de presentar un trastorno maníaco o depresivo. Posteriormente se demostró que los sucesos vitales que alteran los ritmos sociales se asocian con la aparición de episodios maníacos y, en menor medida, depresivos en sujetos con antecedentes de trastorno bipolar de tipo I. Recientemente se demostró que el tratamiento para conservar la regularidad de las rutinas ayuda a evitar la aparición de nuevos episodios maníacos o depresivos en los pacientes con antecedentes de trastorno bipolar.

Tratamiento y atención del paciente

La modificación de la rutina es uno de los factores de riesgo para la recurrencia de manía o depresión. No obstante, existen factores de riesgo particulares para cada paciente que puede interactuar entre sí. Entre ellos se incluye la falta de adhesión al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. Sin embargo, el estrés y la alteración de los hábitos se relacionan con el incumplimiento terapéutico. En algunos individuos, los episodios maníacos pueden desencadenarse por la estimulación cognitiva e interpersonal excesiva asociada con diferentes circunstancias, como el inicio de un trabajo nuevo. Asimismo, la falta de estimulación puede desencadenar un cuadro depresivo.

Se evaluaron los beneficios asociados con una intervención psicoeducativa o psicoterapéutica para prevenir la recurrencia bipolar. Según los datos disponibles, la psicoeducación individual y grupal y la terapia cognitiva, familiar e interpersonal son de utilidad para complementar la farmacoterapia y evitar las recurrencias. La psicoeducación se centra en el conocimiento del trastorno y del tratamiento empleado, sobre todo para que el paciente reconozca los signos de alarma y elabore un plan de acción ante su detección. Los procedimientos cognitivos se dirigen, por ejemplo, a las distorsiones cognitivas que acompañan a la manía y a la hipomanía y a las cogniciones negativas relacionadas con la dependencia de la medicación. De acuerdo con el enfoque familiar, el ambiente hipercrítico y emocionalmente complejo favorece las recurrencias. En consecuencia, el tratamiento tiene como objetivo que los integrantes de la familia conozcan las características de la enfermedad y tengan una comunicación positiva.

Los autores crearon una estrategia terapéutica conductual denominada terapia interpersonal y del ritmo social con el objetivo de mejorar la regularidad de las rutinas diarias y del ciclo de sueño-vigilia. Esto reforzaría los sistemas circadianos vulnerables. En primer lugar se evalúa la variación de la distribución horaria de las rutinas del paciente entre un día y otro. Se prestó especial atención a los hábitos relacionados con el sueño, el trabajo, la alimentación y las relaciones sociales. Luego se trabajó con el paciente para aumentar la regularidad cronológica de sus rutinas e identificar los factores que alteraban el ritmo del paciente. A continuación, se intentó hallar el modo de conservación de la regularidad de las rutinas. Este método se combinó con un trabajo psicoterapéutico sobre las áreas problemáticas de sufrimiento, transiciones de rol, disputas de rol y carencias interpersonales.

El propósito fue proteger los sistemas circadianos vulnerables de los sujetos bipolares, mejorar la aceptación de la enfermedad, disminuir los problemas interpersonales y relacionados con el rol social y mejorar su funcionamiento social. De acuerdo con los resultados de un estudio controlado en el que fueron incluidos 175 pacientes con trastorno bipolar de tipo I, el tratamiento intensivo con terapia interpersonal y del ritmo social disminuyó significativamente el riesgo de recurrencia de depresión y manía durante los 2 años siguientes. Además, se observó una relación directa entre el efecto protector del tratamiento y el aumento de la regularidad de los ritmos sociales.

Resumen y recomendaciones

La aplicación de la terapia interpersonal y del ritmo social involucra el reconocimiento de la importancia de la regularidad de las rutinas diarias del paciente, sobre todo del ciclo sueño- vigilia, para evitar la recurrencia del trastorno bipolar. Es importante conservar los ritmos sociales, el patrón de sueño y los niveles de estimulación. Esto debe combinarse con el cumplimiento estricto del esquema farmacoterapéutico. El riesgo de recurrencias siempre está presente en los pacientes con trastorno bipolar de tipo I. Para prevenirlas, el psiquiatra debe elaborar una historia clínica detallada que permita identificar los factores de riesgo de recurrencia. Una vez identificados, es importante que el paciente los conozca y administrar un tratamiento farmacológico preventivo, una psicoterapia específica o la resolución de los problemas que puedan generar la aparición de un nuevo episodio de la enfermedad.

Fuente: Intra Med